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建设新时代健康保障体系

十年医改路 三明再出发

(大健康观察)

本报记者 熊 建 申孟哲 王崟欣

2022年01月25日07:44 来源:人民网-人民日报海外版

  故事一

  有一个养鱼场,很大,老板雇了一个养护团队,专门防止鱼苗死亡。老板一开始这么发薪,团队来的次数越多、发现病鱼的数量越多,给的钱越多。结果,老板的支出逐月增加,病鱼死鱼不断增多。问什么原因,答复要么是鱼池消毒不够、周边环境问题,要么就是养鱼工人的喂料水平有问题、饲料有问题,所以鱼的得病率上升。

  后来老板改了一下出钱方式——总承包,按照上一年的总支出,比如10万元,再增加5万元,花多花少就这么多,最后保证多少鱼苗成熟就行。结果,鱼死得少了,团队来得次数也少了。

  故事二

  有一个养猪场,请了一位兽医做防疫。从小猪出生到出栏,兽医每隔几天就来一趟,这次要打个疫苗,下次要解决猪耳朵发红的问题。小猪30斤还没长到,就已经打了两三次疫苗了,而且是每头都打。

  猪场负责人发现这么下去可不行,防疫成本噌噌涨,于是就改革。防疫支出与总出栏数挂钩,比如最终有三万头出栏,整体承包给兽医。一共这么多承包费,不管用什么方法,只要能达到这个出栏数就行。结果,一头猪平均的防疫成本降了一半还不止。

  故事三

  有一家KTV,请了一个调音师,负责调适包房设备。一开始,管理方按照调音师来的次数、调的设备数给钱。管理得很细,甚至调音师一个晚上去了几个房间都算绩效。KTV希望的是设备都别出问题,或者少出问题。结果适得其反,出问题的设备越来越多,甚至调音师今天调了这个设备,明天就坏了。

  KTV调整管理思路,要求调音师不管来几次,不管调多少设备,反正一年就支付一定数额的费用,要求就是大部分设备保持正常运转。结果调音师来得次数大大减少了,设备运行得更加顺畅了。KTV的保养支出也下来了。

  

  当记者问到三明医改的理念,詹积富讲了上面三个故事。

  故事所揭示的道理,放在三明医改上,就是:把医保基金按人头、年度打包支付给健康管护组织,让医务人员的医疗行为价值取向,与老百姓的利益诉求同向而行所得到的利益,大于原来不完全吻合甚至相背所得到的利益,才能让医务人员“左手做预防、右手下处方”,从而提升医保基金的使用效益,真正做到以人民健康为中心。

  “医改改什么?要解决的核心问题是什么?就是让医疗回归医学本质,让医生回归救死扶伤的本质。把医药从普通商品和消费领域拉回来,把医院从工厂、企业的定位拉回来。”詹积富说,“医院不是经济部门,不宜采用追求经济利益最大化的市场规则;医生也不是领计件工资的经济部门的工作人员,决不能是。”

  

  詹积富61岁,一张国字脸,声音略有沙哑,带着闽中口音,谈到兴起,总是猛地撸一下头发,甚至激动地站起身来。他是福建三明本地人,退休前曾任三明市人大常委会主任、福建省医保局局长,被外界誉为“三明医改的操盘手”。

  今年是三明医改十周年,本报记者就相关话题专访了詹积富,揭示出三明医改的昨天、今天和明天。

  三明医改1.0

  治混乱 堵浪费

  2012年2月,三明医改正式启动。

  不改不行了。

  三明人口少、经济体量小、退休人员比重较高,“未富先老”现象明显,改革前,医疗费用每年呈现两位数增长。2011年,全市医疗总费用16.9亿元,其中药品耗材费用10.2亿元。职工医保统筹基金收不抵支2亿余元,欠付全市22家公立医院医药费1748万余元。另一方面,群众“看病难、看病贵”的问题十分突出。

  詹积富在福建省药监部门工作10多年,深知要医改先药改。于是,三明第一个动作,是将129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规,列为第一批重点跟踪监控对象。

  这种药品被称为“万能神药”,比如有灯盏花素、喜炎平、血栓通、小牛血清、注射复方维生素、参麦(生脉)等。“这些药疗效不确切,价格很确切,且严重虚高,主要是用高回扣引导医生来开,往往占医院销售额一半以上,不仅给患者增加了经济负担,还带来身体上的伤害。”詹积富说。

  措施实施满月后,原本一直猛涨的医药费用立马回落。当年5月,詹积富看到统计报表时“吓了一跳”:全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元。仅此一项,一年就节约下近2亿元,补上了医保基金亏损的“窟窿”。

  2012年底,三明市职工医保统筹基金首次结余2200多万元。2012年以来,三明9年减少药品耗材支出124.1亿元。

  接下来,取消“以药养医”。从2013年2月1日起,全面取消药品加成,县级以上医院药品零差率销售,药品出厂和到病人手上一个价;带量采购,在保证药品质量的前提下,实行最低价采购;严格落实“一品两规”“两票制”和药品采购院长负责制、提升医疗服务价格等政策,斩断药品和医院之间的利益链条。

  “以前,一方面医院的科室要创收,医生要创收,一方面药品耗材价格虚高、回扣促销绑架医疗行为,再一方面医保基金仅限用于看病,没有用于医疗和健康管护,助长了不正确医疗行为,造成医疗费用大幅度增长和浪费。”詹积富说,这种内外部因素都有强大的动力把医药总收入做大,导致药品耗材只用贵的不用对的,检查化验项目越多越好。

  三明第一阶段的医改,通过整治回扣和不正确医疗行为,让患者真正受益了。

  2017年的一天,时任将乐县医院副院长黄林新在做完一次骨科手术后,打电话和詹积富分享了一件喜事:过去用于骨科手术固定的髓内钉,平均费用为1.7万元,此时下降到9500元至9700元;手术费用从1400多元上涨到2000元左右;患者自付部分则从1.2万元下降到6000元。

  三明医改2.0

  建章程 立制度

  “看病难、看病贵是末端表现,根本问题在哪里?就是把‘按劳取酬’机械地引入了医疗体系、医疗机构,吃亏的是谁?老百姓。”詹积富说,“这样一来,没有病人要制造病人,有了病人要开发病人,希望病人越多越好。因为只有这样,医生、医院的收入才会高。”

  于是,三明医改第二阶段是让医疗回归医学本质——救死扶伤。“医生不能拿回扣,有病治病,没病不会说你有病,该做什么检查就做什么检查,该吃什么药就吃什么药,该治疗几天治疗几天,回归医学本质。”詹积富说,2020年全市人均医疗费用1678元,为全国平均水平的一半。

  这个果种因于2013年。那年,三明开始推行院长年薪制,试行医师、技师年薪制,提升阳光收入水平,将医院工资总额与药品耗材、检查化验、床位收入等脱钩。

  公立医疗机构的书记、院长、总会计师的工资由政府进行考核并发放,医院职工诊查、护理、手术、治疗、药事服务费等专业服务在收入计算中的比例得以提升。至2020年,三明二级以上公立医院院长平均年薪在30万元以上;医生平均年薪超过20万元,是改革前的两倍还多。

  提升医务人员收入,钱从哪儿来?“将上一阶段药品耗材挤压出来的水分,在医院总收入增长幅度控制在8%左右的情况下,通过提高医疗服务收费转化为医院的合法收入。”詹积富说,用这种“腾笼换鸟”的方式动态理顺了医疗服务价格,逐步优化了医院收入结构。

  2012年至今,三明先后进行了9次医疗服务价格调整,共调整8421个项目,其中调高6966项、调低1455项。

  “2013年,我们医院对所有医生实行年薪制后,将工资总额50%左右的‘大蛋糕’给了医生,用年薪制‘买断’医生的处方权,杜绝医生桌下的‘灰色回扣’,做大桌上的‘阳光年薪’。”时任尤溪县医院院长杨孝灯说。

  2015年,三明市进一步完善公立医院薪酬制度,对全市县及县以上公立医院实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”,将护理和行政后勤人员全部纳入目标年薪管理,突破人事编制与聘用的界限,实行同工同酬。年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成,彻底打破了人员工资与科室创收挂钩的分配模式。

  2015年,世界卫生组织专家团来三明市调研。在汇报会上,时任尤溪县中医医院内科主任医师毛祖冠说:“未实行医生年薪制之前,我一个月奖金、绩效加起来,可以拿6000多元,一年就是7万多元。实行医生年薪制后的2014年,我的绩效考核为80分,拿到20多万元年薪。”

  同时,“医院对医生医疗检查、用药、治疗‘三合理’等制定了绩效考核指标。医生开大处方的事情,基本上被遏制了。”毛祖冠说。

  据最新数据,三明市公立医疗机构全员职工平均收入,从2011年的4.22万元,提高到2020年13.37万元,提升了3倍多。

  三明医改3.0

  治未病 保健康

  三明医改的第三阶段是以健康为中心,构建健康保障体系,以老百姓不得病、晚得病、少得病为依归。

  老百姓越健康,医生收入越多,怎么实现?“医保基金按人头年度打包之后,交给总医院,你要尽可能保证居民健康才能结余更多的钱。”詹积富说。

  2017年,三明拓展改革路径,组建医共体,将县域内医保基金打包给县总医院,实行“超支自负、结余留用”,让总医院担负起为居民健康负总责的职责。

  在此基础上,将市县两级医院医护人员的收入和下基层坐诊、健康管理、疾病防控、宣讲等挂钩,实现“让群众不得病、晚得病、少得病,医生护士一样拿高薪”,有效推动医疗资源下沉和分级诊疗落到实处。

  2018年的一天,詹积富在将乐县总医院看到,院方在使用居民健康管理系统和健康“大数据医生”。在康复管理部会诊中心,医生张伟通过互联网分级诊疗平台,对白莲分院93岁的患者张招妹进行会诊。通过远程心电、远程影像诊断,张伟很快开具了诊断书。

  同一天,将乐县总医院漠源分院的医生李莉琼,带着健康检查一体机来到漠源村,给75岁的患者廖寿英看病。不一会儿,在机器上,廖寿英的体温、血糖、血压、血氧、尿常规、心电图等数值便弹出,第一时间上传到县总医院的健康管理中心,实现居民健康档案的实时更新。

  “三明市263万人,每个人都知道我的健康是哪个单位管。每个总医院也知道自己管多少人。”詹积富说,在这样的体系下,“管医疗、管治病是最笨的选择,要让居民不生病,让老百姓健康才是最高级的做法”。

  比如,将乐县总医院为县域内慢病患者印制了“三处方”,分发到各分院和村卫生所,由基层医生、健康管护团队结合患者实际开具给患者。黄潭镇将溪村村医廖步其说:“我们现在不仅负责做好患者日常血压、血糖的监测,更要关注患者每天喝多少水,吃的是什么,有没有运动。这些管好了,慢病病程自然会延缓,大家的健康寿命就更长了。”

  确实长了。目前三明市人均预期寿命80.02岁,高于全国、全省人均预期寿命。

  “县乡村一体化的总医院就像汽车的底盘车架,正向健康激励的岗位年薪制加上医保基金按人头年度打包,就像方向盘和发动机,三者缺一不可,构成了促成多方(政府、医院、医生医保、医药、个人)行为变革、实现以健康为中心的一部完整车子。”詹积富这样总结道。

(责编:乔业琼、杨迪)


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